BẢO HIỂM XÃ HỘI
VIỆT NAM
--------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

Số: 2017/BHXH-GĐYT
V/v: Hướng dẫn bổ sung và giải quyết một số vuớng mắc trong thực hiện danh mục thuốc mới

Hà Nội, ngày 3 tháng 7 năm 2008

 

Kínhgửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ­uơng

Thời gian qua, Bảo hiểm xã hộiViệt Nam nhận đ­ược báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố phản ánh vềmột số khó khăn, vướng mắc trong việc xây dựng danh mục thuốc, sử dụng và thanhtoán chi phí thuốc với các cơ sở KCB BHYT theo quy định tại công văn số556/BHXH-GĐYT ngày 10/03/2008 của BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán chi phíthuốc theo danh mục mới. Để thống nhất thực hiện trên phạm vi cả nước, Bảo hiểmxã hội Việt Nam hướng dẫn bổ sung một số vấn đề như sau:

I. Về việc xây dựng danh mụcthuốc sử dụng tại các cơ sở KCB

Danh mục thuốc sử dụng tại cáccơ sở KCB được xây dựng nhằm xác định phạm vi sử dụng, đồng thời là căn cứ đểcơ quan BHXH đảm bảo quyền lợi và thanh toán chi phí về thuốc cho người bệnh cóthẻ BHYT tại cơ sở KCB theo đúng các quy định hiện hành. Để việc xây dựng danhmục thuốc sử dụng tại các cơ sở KCB được thực hiện theo đúng quy định và đápứng yêu cầu quản lý, đề nghị BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ươngtrao đổi, bàn bạc với và thống nhất với các bệnh viện, Viện có giường bệnh trựcthuộc Bộ Y tế, các cơ sở KCB thuộc các Bộ, ngành khác đóng trên địa bàn và Sở Ytế các địa phương để phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB trực thuộc xây dựng danhmục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB theo đúng các quy định của Bộ Y tế và hướng dẫncủa BHXH Việt Nam, cụ thể như sau:

1. Danh mục thuốc chữa bệnhchủ yếu theo tên thành phẩm cụ thể sử dụng tại cơ sở KCB(theo mẫu số01/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Theo quy định tại điểm 4, mụcIII, Phụ lục số 5 ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm căn cứvào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện để lựa chọn tên thành phẩm cụthể tương ứng với tên Generic có trong Phụ lục 1, ban hành kèm theo Quyết địnhsố 05/2008/QĐ-BYT nói trên. Theo đó, với mỗi loại thuốc đã được Giám đốc bệnhviện lựa chọn theo một tên thành phẩm cụ thể thì một số thống tin tương ứng vớitên thành phẩm đó cũng phải được xác định kèm theo như: đường dùng, dạng dùng,hàm lượng, hãng sản xuất, nước sản xuất. Đồng thời phải tuân thủ trình tự ưutiên về việc lựa chọn tên thuốc cụ thể đã Bộ Y tế được quy định, bao gồm: Ưutiên lựa chọn thuốc Generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước đảm bảochất lượng, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuấtthuốc tốt (GMP) nhằm đảm bảo chất lượng thuốc, tiết kiệm và nâng cao hiệu quảsử dụng các nguồn tài chính tại bệnh viện, bao gồm: Ngân sách nhà nước, thu mộtphần viện phí và quỹ BHYT.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm căncứ vào những quy định nêu trên để thẩm định danh mục thuốc chủ yếu theo tênthành phẩm cụ thể sử dụng tại các cơ sở KCB.

2. Danh mục thuốc chuyên khoa(theo mẫu số 02/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXHViệt Nam):

Theo quy định tại tiết thứ nhất,điểm 2, mục III, Phụ lục số 5 ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYTngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế thì bệnh viện được phép sử dụng theo chếđộ BHYT các thuốc chuyên khoa đảm bảo chất lượng theo quy định do bệnh viện tựpha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh viện chuyên khoa khác nếu bệnh viện khôngcó điều kiện pha chế và trên thị trường cũng không có lọai thuốc chuyên khoađó. Do đó, để có căn cứ thực hiện việc giám định và thanh toán chi phí của cáclọai thuốc chuyên khoa nói trên, cơ sở KCB có trách nhiệm xây dựng danh mụcthuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh việnchuyên khoa khác theo các nội dung quy định tại mẫu số 02/DMT kèm theo công vănsố 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam. Đồng thời sao gửi kèm theohồ sơ, quy trình pha chế đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng các quyđịnh tại Quy chế về việc dự thảo, xét duyệt ban hành và quản lý quy trình kỹthuật pha chế sản xuất thuốc của Bộ Y tế. Theo đó:

- Quy trình cấp ngành do Bô Y tếphê duyệt ban hành và có hiệu lực thi hành trong cả nước.

- Quy trình cấp địa phương do SởY tế phê duyệt ban hành và có hiệu lực thi hành trong phạm vi địa phương cấptỉnh đó.

- Quy trình cơ sở do Thủ trưởngcác đơn vị pha chế, sản xuất ban hành và có hiệu lực thi hành trong nội bộ đơnvị đó.

Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thànhphố trực thuộc Trung ương căn cứ vào các quy định này để thẩm định danh mụcthuốc chuyên khoa do bệnh viện tự pha chế hoặc nhượng lại từ các bệnh việnchuyên khoa khác, đảm bảo chất lượng thuốc sử dụng cho người bệnh BHYT và tínhchất phi thương mại của các lọai thuốc này.

3. Danh mục các thuốc thànhphẩm có phối hợp nhiều đơn chất sử dụng tại cơ sở KCB (theo mẫu số 02/DMTkèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Quy định này chỉ áp dụng đối vớithuốc tân dược nhằm mục đích tạo điều kiện thuận lợi hơn cho các cơ sở KCBtrong việc chỉ định thuốc điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT. Việc xây dựngdanh mục này được thực hiện theo các nguyên tắc sau:

- Chỉ đưa vào trong danh mục cácthuốc đa thành phần chưa có trong Phụ lục 1 ban hành kèm theo Quyết định số 05/2008/QĐ-BYTngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Các thành phần đơn chất củathuốc thành phẩm đều phải có trong danh mục thuốc của Bộ Y tế dưới dạng đơnchất. Các thành phần đơn chất được ghi trong một lọai thuốc đa thành phần cótrong Phụ lục 1, danh mục thuốc của Bộ Y tế không được coi là căn cứ để xácđịnh đơn chất đó có trong danh mục đối với các loại thuốc được bệnh viện đềnghị đưa vào danh mục này. Thuốc đa thành phần mà số lượng các đơn chất tronghợp phần của thành phẩm thuốc đó có ít hoặc nhiều hơn số lượng các đơn chất củamột lọai thuốc đa thành phần trong danh mục của Bộ Y tế cũng được coi như làthuốc ngoài danh mục, không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

- Các thành phần đơn chất củathuốc thành phẩm đảm bảo đúng quy định về đường dùng và tuyến chuyên môn kỹthuật tại cơ sở KCB đã được quy định trong danh mục của Bộ Y tế.

Trường hợp vì lý do đặc biệt vàcần thiết phải đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT, cơ sở KCBphải có văn bản báo cáo Sở Y tế, gửi BHXH cấp tỉnh tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét tạm thời giải quyết. Đồng thời kiến nghị Bộ Y tế bổ sung vào danh mục thuốcchủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB.

4. Danh mục thuốc sử dụngvượt tuyến CMKT KCB(theo mẫu số 04/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYTngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Danh mục này được xây dựng theocác nguyên tắc và quy trình như sau:

- Căn cứ vào điều kiện chuyênmôn kỹ thuật tại đơn vị, các bệnh viện hạng 3 xây dựng danh mục các DVKT đềnghị được thực hiện vượt tuyến CMKT tại cơ sở sở KCB trình Sở Y tế xin phêduyệt theo đúng thẩm quyền quy định tại Quyết định số 23/2005/QĐ-BYT ngày30/8/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế, kèm theo danh mục các thuốc đề nghị được sửdụng vượt tuyến CMKT tương ứng với các DVKT đó theo mẫu số 3/DMT kèm theo côngvăn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam.

- Sở Y tế và BHXH cấp tỉnh thốngnhất danh sách các bệnh viện hạng 3 được phép thực hiện các DVKT vượt tuyếnCMKT và thẩm định danh mục các thuốc sử dụng vượt tuyến CMKT tương ứng với cácDVKT nêu trên, thông báo cho cơ sở KCB biết để thực hiện.

5. Danh mục thuốc điều trịung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế(theo mẫu số05/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Để đảm bảo việc chỉ định sử dụngvà thanh toán chi phí các thuốc điều trị ung thư và thuốc chống thải ghép ngoàidanh mục của Bộ Y tế được thực hiện theo đúng quy định của chính sách BHYT hiệnhành và quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày 16/5/2006, cơsở KCB có trách nhiệm xây dựng danh mục thuốc này theo mẫu số 05/DMT ban hànhkèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam, đảm bảocung ứng đủ thuốc cho người bệnh khi có nhu cầu sử dụng, không để bệnh nhânphải tự mua.

BHXH các tỉnh căn cứ các quyđịnh của Điều lệ BHYT hiện hành, quy định tại Thông tư số 06/2006/TT-BYT ngày16/5/2006 nói trên của Bộ Y tế để thẩm định danh mục các thuốc điều trị ung thưvà thuốc chống thải ghép ngoài danh mục của Bộ Y tế theo đề nghị của cơ sở KCBlàm căn cứ đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT.

6. Danh mục các chế phẩm YHCTđược sử dụng để thay thế các chế phẩm y học cổ truyền đã có trong danh mục củaBộ Y tế tế (theo mẫu số 06/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Danh mục này được xây dựng vàthẩm định theo các nguyên tắc sau:

- Chỉ các chế phẩm YHCT có sốđăng ký do Bộ Y tế cấp còn hiệu lực thi hành và được sản xuất bởi các doanhnghiệp trong nước đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP) mới được xemxét đưa vào danh mục thay thế các chế phẩm YHCT đã có trong danh mục của Bộ Ytế.

- Các cơ sở KCB có trách nhiệmthuyết minh bằng văn bản tính tương đương về công thức, công dụng cũng như hiệuquả kinh tế của các chế phẩm đề nghị thay thế nêu trên với cơ quan BHXH cấptỉnh.

- BHXH cấp tỉnh có trách nhiệmthẩm định danh mục thuốc này theo đúng quy định để làm căn cứ thanh toán chiphí thuốc với các cơ sở KCB BHYT, tránh tình trạng lạm dụng và nâng cao hiệuquả sử dụng quỹ BHYT.

7. Danh mục các vị thuốc YHCT(theo mẫu số 07/DMT kèm theo công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 củaBHXH Việt Nam):

Danh mục này về cơ bản được xâydựng theo Phụ lục số 4 – Danh mục vị thuốc YHCT ban hành kèm theo Quyết định số05/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Để tạo điều kiện thuậnlợi hơn cho các cơ sở KCB và cơ quan BHXH trong việc giám định và thanh toánchi phí đối với các vị thuốc YHCT, BHXH các tỉnh phối hợp với cơ sở KCB tiếnhành các thực nghiệm khảo sát và thống nhất tỷ lệ hư hao trong quá trình chếbiến, bảo quản các vị thuốc Y học cổ truyền.

Trường hợp không thống nhất xácđịnh được tỷ lệ hư hao, cơ quan BHXH thanh toán theo giá mua vào tại cơ sở KCBtheo quy định.

8. Danh mục thuốc phóng xạ vàhợp chất đánh dấu sử dụng tại cơ sở KCB(theo mẫu số 08/DMT kèm theo côngvăn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam):

Danh mục này được xây dựng để sửdụng tại các cơ sở KCB có khoa YHHN, Ung bướu hoặc điều trị tia xạ. Việc xâydựng danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu được thực hiện theo hướng dẫntại phụ lục kèm theo công văn số 556/BHXH – GĐYT ngày 10/03/2008 của BHXH Việt Nam. Ngoài ra cơ sở KCB có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu phải đảm bảo các yêucầu về vệ sinh an toàn bức xạ theo các quy định tại Pháp lệnh An toàn và Kiểmsoát bức xạ ngày 25/6/1996 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa ViệtNam; Nghị định số 50/1998/NĐ-CP ngày 16/7/1998 của Chính phủ quy định chi tiếtviệc thi hành Pháp lệnh An toàn và Kiểm soát bức xạ; Thông tư liên tịch số 2237/1999/TTLT/BKHCNMT-BYTngày 28/12/1999 của Bộ Khoa học Công nghệ và Môi trường - Bộ Y tế hướng dẫnviệc thực hiện an toàn bức xạ trong y tế;

II. Về việc sử dụng và thanhtoán chi phí thuốc BHYT

1. Về nguyên tắc, cơ quan BHXHthanh toán chi phí thuốc BHYT có trong danh mục của Bộ Y tế và đã được các cơsở KCB xây dựng thành các danh mục cụ thể theo hướng dẫn tại công văn số556/BHXH-GĐYT nói trên. Để đảm bảo quyền lợi về thuốc cho người bệnh có thẻBHYT trong qua trình điều trị tại các cơ sở KCB, đề nghị BHXH các tỉnh, thànhphố trực thuốc Trung ương phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB BHYT trên địabàn, đôn đốc xây dựng các danh mục thuốc thành phẩm theo quy định, kịp thờithẩm định để có cơ sở pháp lý trong thanh toán chi phí thuốc BHYT. Đồng thờitổng hợp báo cáo và gửi danh mục lưu bằng file điện tử về BHXH Việt Nam trước ngày 30/7/2008 theo hộp thư: và hộp thư: .

2. Việc sử dụng và thanh toánchi phí thuốc phải đảm bảo nguyên tắc hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉđịnh điều trị và sử dụng thuốc cho người bệnh BHYT. Theo đó, lưu ý một số vấnđề sau:

- Đối với các thuốc có đánh dấu* trong danh mục, kể cả các thuốc đa thành phần trong đó có một thành phần đơnchất được đánh dấu * phải được hội chẩn trước khi chỉ định cho người bệnh sửdụng. Việc hội chẩn được thực hiện đối với mỗi ca bệnh căn cứ vào tình trạngbệnh lý của người bệnh để xác định và thống nhất phương pháp điều trị, trong đócó vấn để chỉ định thuốc. Hình thức hội chẩn (hội chẩn khoa, liên khoa, bệnhviện, liên viện) là do Thủ trưởng cơ sở KCB quyết định theo quy chế chuyên môncủa ngành Y tế . Cơ quan BHXH căn cứ vào Biên bản hội chẩn được xác lập theođúng quy định để thanh toán chi phí các lọai thuốc có đánh dấu * theo chế độBHYT và không can thiệp vào quá trình hội chẩn này.

- Đối với một số loại thuốc bổvà thuốc đặc trị cần giám định chặt chẽ để hạn chế tình trạng lạm dụng, đảm bảosử dụng thuốc đúng người đúng bệnh như:

+ Hỗn hợp 12 Vitamin có số thứtự là 746 trong danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu của Bộ Y tế ( có thành phần làVitamin A + D3 + E + C + B1 + B2 + B3 + B5 + B6 + B7 + B9 + B12 *), được đềnghị đưa vào danh mục với khuyến cáo chỉ sử dụng đối với các trường hợp ngườibệnh bị ốm nặng dạng suy kiệt không thể ăn qua đường miệng mà phải thực hiệnnuôi dưỡng người bệnh qua đường sone.

+ Cerebrolysin là thuốc được BộY tế quy định chỉ được sử dụng trong điều trị tai biến mạch máu não đợt cấptính, chấn thương sọ não. Do đó, chỉ định cho bệnh nhân sử dụng Cerebrolysinchỉ hợp lý và thực sự có hiệu quả đối với các trường hợp trên khi người bệnhđược sử dụng loại thuốc này ngay trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi bị tai biếnmạch máu não đợt cấp tính, chấn thương sọ não. Các trường hợp sử dụng loạithuốc này ngoài mục đích điều trị tai biến mạch máu não đợt cấp tính, chấnthương sọ não, đặc biệt là đối với hội chứng mất trí nhớ không thuộc phạm vithanh toán của quỹ BHYT.

+ Nimodipin chỉ sử dụng trongđiều trị xuất huyết màng não do phình mạch máu não hoặc do chấn thương, khôngthanh toán với các chỉ định khác.

- Đối với nhóm thuốc điều trịung thư và điều hòa miễn dịch phải được kiểm soát chặt chẽ trong chỉ định điềutrị, hạn chế sử dụng những loại thuốc của nhóm này để điều trị các bệnh khác màkhông thật sự cần thiết hoặc đã có các thuốc khác thay thế.

3. Đối với các thuốc có trongdanh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu ban hành kèm theo Quyết định số 03/2005/QĐ-BYTngày 24/1/2005 như­ng đã bị loại khỏi danh mục thuốc của Bộ trư­ởng Bộ Y tế banhành tại Quyết định số 05/2008/QĐ-BYT ngày 1/2/2008 thì thực hiện theo hướngdẫn tại điểm 1.4 công văn số 556/BHXH-GĐYT ngày 10/3/2008 của BHXH Việt Nam.Trong đó, việc thanh toán thuốc Nimesulid viên uống 100mg còn tồn đọng tại cáccơ sở KCB đ­ợc thực hiện đến hết ngày 30/6/2008, không thực hiện thanh toán đốivới lư­ợng thuốc Nimesulid được nhập thêm kể từ ngày Danh mục thuốc chữa bệnhchủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB ban hành kèm theo Quyết định số 05/QĐ-BYTngày 01/02/2008 của Bộ Y tế có hiệu lực thi hành (14/3/2008).

Tuy nhiên, do thuốc Nimesulid cónhiều tác dụng có hại nên BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương thốngnhất với các cơ sở KCB còn tồn đọng thuốc nêu trên thực hiện nghiêm túc hư­ớngdẫn tại công văn số 4122/QLD-TT ngày 31/7/2007 của Cục Quản lý D­ược Việt Nam -Bộ Y tế, theo đó khi kê đơn thuốc sử dụng cho người bệnh cần phải cân nhắc kỹlưỡng giữa nguy cơ và lợi ích, hoặc có thể tìm các thuốc điều trị thay thế khác.

Nhận được công văn này, yêu cầuBHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương nghiêm túc triển khai thực hiện.Nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị kịp thời báo cáo về BHXH Việt Nam để có hướng chỉ đạo, giải quyết.

 

 

Nơi nhận:
- Như trên;
- Tổng giám đốc (để b/c);
- Bộ Y tế;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW (để phối hợp chỉ đạo các cơ sở KCB);
- Lưu VT, GĐYT (2b).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Nguyễn Đình Khương